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SUDECK KNOCHENATROPHIE
(Sudeck-Knochenatrophie) (ICD
10: M 89.0)
Mit dem Ausdruck "Sudeck Knochentrophie"
ist das kom plexe reg
ionale Schmerzsynd rom Ty
p I gemeint (abgekürzt: CR
PS Ty p I), so lautet die korrekte Diagnose (früher Mor
bus Sudec k).
| Sudeck-Knochenatrophie
der linken
Hand:
Eigenes Bild aus der Klinik |
 |
Die Pathogenese
(= Kran
kheitsentwicklung)
der Sudeck
Knochenatrophie
ist
unbekannt.
Die Patienten klagen über diffuse und heftige
Brennschmerzen,
ähnlich wie bei einer
Kausalgie (=
Schmerzen nach
Nervenverletzungen)).
Häufig besteht eine
Hyperästhesie (=
gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin
zu
Allodynie (=
Berührungsschmerzen
schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter
Berührung).
Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die
betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös
(= aufgequollen)
verändert. Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im
betroffenen Körperbereich. Beteiligte
Gelenk
e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung.
Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative
Entgleisung denken (Debrunner 1988).
Besonders gravierend ist diese Kran kheit im Bereich der
Hand, weil
sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren
Extremität tritt
die Sudeck`sche Dyst
rophie
bevorzugt im Bereich des
Fuß
es, seltener
der
Hüfte oder des
Knie
s auf.
Die drei (klassischen) Stadien der
Sudeck Knochenatrophie:
1. Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen
Schmerzen, auch in
Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems
(= krankhafte Flüssigkeitsansammlung)
und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt
und teigig verändert sowie überwärmt.
2. Dystrophisches
(= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen
einzelner Körperteile betreffendes)
Stadium
Das Gewebe at
rophiert
(= schwindet, bildet sich zurück)
und die Schwellung geht zurück.
Schmerzen lassen
nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.
3. Stadium der At
rophie
Knochen und
Weichteile sind at
rophiert (=
haben sich zurückgebildet), auch die
Muskeln, beteiligte
Gelenk
kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche
Bewegung
seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knoc
h
en sind entkalkt (seitenvergleichendes
Röntgenbild!).
In letzter Zeit sehen
wir aber zunehmend Abweichungen von dieser Stadieneinteilung, auch können die
Zeiträume der Stadien erheblich differieren.
Diagnostik bei einer
Sudeck
Knochenatrophie:
- Typische
Vorgeschichte (meist
(aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation)
- Körperliche
Untersuchung - Inspektion
(= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des
körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen)
und Palpation (=
Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz,
Elastizität, Beweglichkeit,
Schmerz
empfindlichkeit
usw.)
- Röntgenuntersuchung
- Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige
Osteoporose
(= Systemerk
rankung des Skeletts mit Verminderung der
Knochen
masse).
Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich mit der gesunden Seite.
Behandlung der
Sudeck Knochenatrophie:
1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende)
medikamentöse Behandlung:
- Im akuten Stadium ist
Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg,
dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte"
En
tzündung (z.B.
Knochentzündung)
ausgeschlossen werden.
- Trizyklische
Antidepressiva
(= Mittel gegen die
Depression, u.a. aber auch bei Sudeck-Knochenatrophie hilfreich).
Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt
werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche
behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in
dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/
Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks)
Re-uptake
(= Wiederaufnahme) hemmen und somit der
Schmerz
entstehung entgegenwirken.
Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
- Bei
Sudeck-Knochenatrophie bzw. C
RPS* (Komp
lexes reg
ionales
Schmerzsynd
rom Ty
p
I) können auch Antiepileptika
(= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei
Sudeck Knochenatrophie hilfreich)
gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste
Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin oder Pregabalin. Die Aufdosierung kann rasch
erfolgen, je nach Toleranz.
- Die generelle
Empfehlung direkter
Analgetika
(=
Schmerzmittel) ist schwierig,
da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine
Analgetika
austestung erfolgen. Oft kommt man aber um die Verordnung zentral
(= im Gehirn /
Rückenmark) wirkende
Schmerzmittel
nicht herum.
- Auch die Gabe von
Calcitonin (=
ein Gewebshormon) soll bei
Sudeck Knochenatrophie günstig sein, die Studienlage hierzu ist
aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
- Schließlich wäre noch
Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir
haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür
aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.
Teilweise
wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna
M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung
der
Osteoporose
verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in
einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu
schweren
Schmerzen im
Bewegung
sapparat kommen kann. Die europäische
Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu
den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von
Kiefer
nekrosen.
http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan.
2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C
RPS I (Mor
bus Sudec k) untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine
Reduktion des
Dauerschmerz es noch eine Verminderung der
Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die
Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C
RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der
Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden
Spontanremissionen zurückzuführen sein.
http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf
2) Lokale (= örtliche)
medikamentöse Therapie bei Sudeck-Knochenatrophie:
-
(Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO
(Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag
aufgetragen
(Zuurmond
WW, 1996).
3)
Therapeutische Lokalanästhesie
Die konsequente Anwendung
der
therapeutischen Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw.
Lokalanästhetika) führt bei
Sudeck Knochenatrophie zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der
Arme haben sich
engmaschig wiederholte
Stellatumblockade
n (= Betäubung
des
Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich)
bewährt ((auch als GLOA
(= mit einem Opium-ähnlichen Medikament),
Nachteil dieser Methode ist aber,
daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt)),
optimal in
kontinuierlicher Form mit Katheter**.
Auch die
kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter**
ist
sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das
Nerven
geflecht des
Arm
es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten
Hemmung der Nozizeption
(= Schmerzreizleitung) auch zu
einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation
im
Schmerz
bereich optimiert wird.
Im Bereich der
Beine
(einschließlich
Hüfte) kommen bei
dieser
Schmerzkrankheit
ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:
· Hüfte: Kontinuierliche Blockade des Plexus
lumbalis mittels
N. femoralis-Katheter**
· Oberschenkel,
Knie: Kontinuierliche Blockade des N.
femoralis** (periphere Variante)
· Unterschenkel (hinten und außen) sowie
Füße:
Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**
Auch die
Nerven
femoralis und ischiadicus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte
Sympathikolyse (=
gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung)
ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche
epidurale Blockade
(= rückenmarknahe Betäubung)
mit Katheter** an.
Die Sudeck Knochenatrophie
erfordert eine längerfristige
Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).
Daß serielle bzw.
kontinuierliche
Nervenblockaden bei dieser Kran
kheit sehr hilfreich
sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B.
Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). -
Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus
blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -
Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial
plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd
rom, Int. J. Rehabil.
Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komp lexen reg
ionalen Schm
erzsyndrom (Symp
athische Reflexdyst
roph ie)
Nervenblockaden
aufgeführt -
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm
Begleitend hat sich auch
eine Infusionsserie mit Lidocain2%
(= ein mittellang wirkendes,
örtliches Betäubungsmittel)
als hilfreich
erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender
Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe
einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei
sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen
eingehalten werden sollte.
Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels
intraarterieller Injektionen
(= Spritzen in eine Schlagader)
in die A. femoralis (= Beinschlagader)
oder A. brachialis (= Schlagader des Armes)
verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml
(= 20-30 mg)
im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche
Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten
Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei
gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen
wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß
herum sympathische (=
Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende)
Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde
bewußt um das Gefäß herum infiltriert.
Manche Autoren empfehlen sog.
Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet
auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht
auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den
Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode
(= das Medikament wird in
ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm
vorübergehend abgestaut wird) ist,
daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den
Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.
4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie
der Sudeck-Knochenatrophie:
-
Akupunktur
(Schmerzakupunktur)
- Als physikalische Therapiemaßnahme eignet
sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991).
- Auch eine
Magnetfeldtherapie
(pulsierende
Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für
die
Hochtontherapie.
- Ganz wichtig sind bei der Sudeck
Knochenatrophie therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch
Lymph drainagen) und eine
funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen
aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und
damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die
Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die
Schmerz
reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
- Hypnoide
(= bewußtseinsverändernde)
Verfahren wie autogenes Training oder
progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein
Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der
Gesamtstrategie.
Darüber hinaus führen wir bei der
Sudeck-Knochenatrophie im Bereich
der unteren
Extremitäten
(=
Beine)
zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die
Unterschenkel des
Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen
Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz
pulssynchron (= in
Ahängigkeit vom Pulsschlag)
zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales
(= im gleichen Rhythmus)
Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal
(= örtlich)
gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese
Therapie erfahren Sie hier:
www.1-avk.de
(einfach anklicken).
Bestehen chronische Schmerzen bei
Sudeck Knochenatrophie längerfristig, so ist davon auszugehen, daß
bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung)
vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische
(= körperliche)
Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend,
sondern es muss im Rahmen von
psychologisch /psychotherapeutische
Interventionen auch eine
spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es
nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung
absolviert haben.
Erläuterungen:
*
Die neue Bezeichnung
der International Association for the Study of Pain lautet:
C
RPS
Ty p
I I =
Complex Regional Pain Synd
rome
(Reflex
Sympathetic Dystrophy Synd
rome)
** Bei
der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne
Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner
ven eingepflanzt. Die Einpflanzung
erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht
“aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals
täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das
Lokalanästhetikum
(=
örtliches Betäubungsmittel)
völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des
örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe
angeschlossen werden. Das
örtliche Betäubungsmittel
wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei
gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend
krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die
schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus
anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch
die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche
Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen
(= örtlichen) Stoffwechsels
(besonders wichtig bei Sudeck Knochenatrophie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog.
Schmerz gedächtnis löschen,
auch bei
Schmerzen aufgrund
einer Sudeck Knochenatrophie.
Sie sind dialysepflichtig? Kein Problem - wir
arbeiten gut und gerne mit einem nahegelegenen Dialyse-Zentrum zusammen:
www.nephroteam.de
Laut Bundesregierung (http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundhe itssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st) haben seit dem 1.4.2007
alle
gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine
Rehabilitation und
können sich ihre
Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen und Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen.
Danach hat ein Schmerzpatient
ein Recht darauf, in einer
schmerztherapeutischen Klinik
behandelt zu werden.
Hier
gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich
zwei weitere Urteile, so vom
Landessozialgericht Hamburg:
http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2
und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in
nur 23 (!!) Tagen:
www.schmerz.com/schmerze
n/sozialgericht3.
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Aktualisiert: >31.01.2008</>
kusb
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(http://www.atypische-gesichtsschmerzen.eu)
B
Bakterielle Arthritis,
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Bandscheibenoperationen (www.bandscheibenoperationen.com),
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Bandscheibenschmerz,
Bandscheibenvorfälle (www.bandscheibenvorfaelle.com),
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Bauchschmerzen (1), Bauchschmerzen
(www.bauchschmerzen.org)(2),
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Blasenschmerz,
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Borrelieninfektion (www.borrelieninfektion.de),
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Bursopathie,
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C
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chronischer Kopfschmerz
(2) (www.1-kopfschmerz.de/kopfschmerz),
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Rückenschmerzen
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Schmerz
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D
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Dorsalgie (www.dorsalgie-schmerztherapie.de),
Durchblutungsstörungen,
Dysästhesie,
Dyspepsie
E
Eingeweideschmerzen,
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Ellbogengelenk (www.ellbogengelenk.com),
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Enddarmschmerz,
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F
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L
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M
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